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Die Pflegeversicherung

Kein Unterschied zwischen privater und gesetzlicher Pflegeversicherung

Ihr Patientenanwalt mit jahrzehntelanger Erfahrung

Rechtsanwalt Rath ist Fachanwalt für Sozialrecht. Wir sind auf Medizinisches Sozialrecht spezialisiert. Aufgrund unserer langjährigen Erfahrung garantieren wir das bestmögliche Ergebnis bei:

- Arbeitsunfähigkeit und Erwerbsminderungsrente,

- Schwerbehindertenrecht,

- Rehabilitation und Kur,

- Kinder- und Jugendhilfe,

- Leistungen der Krankenkasse und Krankengeld,

- Unfallversicherung (Berufskrankheit und Arbeitsunfall),

- Opferentschädigungsgesetz (OEG),

- Teilhabe am Arbeitsleben und Umschulung,

- Pflegeversicherung.

Natürlich berät Rechtsanwalt Rath Sie auch mit Beratungshilfe und Prozesskostenhilfe. Wenn möglich beantragen Sie einen Beratungshilfeschein beim Amtsgericht an ihrem Wohnort.

Wenn ärztliche Behandlungsfehler vorliegen, setzen wir auch ein höchstmögliches Schmerzensgeld sowie Ansprüche auf fiktiv berechneten Haushaltsführungsschaden und Verdienstausfall für Sie durch.

Die Pflegegrade

Seit Inkrafttreten des Pflegestärkungsmittel zum 1.1.2017 wird der Begriff der Pflegebedürftigkeit in § 14 SGB XI neu und in § 15 SGB XI die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit neu geregelt. Pflegebedürftige erhalten jetzt nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad):

  1. Punktbereich 0: Keine Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
  2. Punktbereich 1: Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
  3. Punktbereich 2: Erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten,
  4. Punktbereich 3: Schwere Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten und
  5. Punktbereich 4: Schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten.

Die medizinischen Dienste der Krankenkassen stellen fest, ob die Voraussetzung der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt. Hierzu werden nach einem Punktesystem Abstufungen der Pflegegrade mit Beeinträchtigungen und Fähigkeitsstörungen in den folgenden Bereichen vorgenommen:

  • Mobilität,
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten,
  • Verhaltensweisen und psychische Problemlagen,
  • Selbstversorgung,
  • Umgang mit Krankheit und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen,
  • Gestaltung des Alltagslebens,
  • Soziale Kontakte,

Im Begutachtungsverfahren sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit in den Bereichen

  • außerhäusliche Aktivitäten und
  • Haushaltsführung

festzustellen, um eine umfassende Beratung sowie Pflege- und Hilfeplanung zu ermöglichen.

Kriterien zur Bestimmung des Pflegegrades

Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen. Maßgebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit sind:

Mobilität

Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen.

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligungen an einem Gespräch.

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigungen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen.

Selbstversorgung

Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Stoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung pareneteraloder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlichen pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen.

Bewältigung

von und selbstständiger Umgang mit Krankheit oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen.

Alltagsgestaltung und soziale Kontakte

Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Begutachtung und Pflegegrade

Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert. In jedem Modul sind die oben dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregrade dar. Den Kategorien werden pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet. Die Summen der Punkte werden unter Berücksichtigung der in ihn zum Ausdruck kommenden Schwere gewichtet:

  1. Mobilität 10 %,
  2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen 15 %,
  3. Selbstversorgung 40 %,
  4. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 20 %,
  5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte 15 %.

Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf dieser Basis sind pflegebedürftige Personen in einem der folgenden Pflege gerade einzuordnen:

  1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkte Pflegegrad 1,
  2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunktepflege Graz 2,
  3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte Pflegegrad 3,
  4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkte Pflegegrad 4,
  5. ab 90-100 Gesamtpunkte Pflegegrad 5.

Leistungen der Pflegeversicherung

Auf die Leistungen der Pflegeversicherung Haben pflegebedürftige Personen einen gesetzlichen Anspruch. Hierbei handelt es sich um die folgenden Leistungen:

Pflegeberatung und Beratungsgutschein

Pflegekassen müssen Versicherte und ihre Angehörigen insbesondere über Leistungen der Pflegekassen informieren und aufklären, auch dass ein Anspruch auf Übermittlung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes besteht. Die Beratung muss durch ein persönliches Gespräch durch einen individuellen Berater erfolgen. Dieser muss unmittelbar nach Eingang eines erstmaligen Antrags auf Leistungen aus der Pflegeversicherung angeboten und benannt werden. Hierüber ist nötigenfalls ein Beratungsgutschein auszustellen. Die Beratung kann auf Wunsch des Versicherten in der häuslichen Umgebung stattfinden.

Die Pflegekassen haben unentgeltlich Pflegekurse für Pflegepersonen durchzuführen. Die Kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln. Auf Wunsch der Pflegeperson und der pflegebedürftigen Person findet die Schulung auch in der häuslichen Umgebung des Pflegebedürftigen statt.

Pflegegeld

Statt der Pflegesachleistung kann Pflegegeld beantragt werden. der pflegebedürftige muss sich dann selbst um Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung kümmern und hierzu eine geeignete Pflegeperson finden. Das Pflegegeld ist ebenso wenig wie die Pflegesachleistung als sozialhilferechtliches Einkommen des Pflegebedürftigen zu werten. Beide Leistungen bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz unberücksichtigt.

Verhinderungspflege

Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für bis zu sechs Wochen pro Jahr. Voraussetzung ist nur, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat. Hierfür stehen pro Jahr € 1.612,00 zur Verfügung. Der Betrag kann sich um bis zu € 806,00 aus noch nicht in Anspruch genommenen Mitteln der Kurzzeitpflege auf dann insgesamt € 2.418,00 pro Jahr erhöhen.

Tages- und Nachtpflege

Pflegebedürftige haben Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Leistungen der teilstationären Pflege können mit den Geldleistungen und/ oder Sachleistungen der ambulanten Pflege kombiniert werden. Eine Anrechnung auf die kombinierten Leistungen erfolgt also nicht.

Kurzzeitpflege

Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung besteht, wenn Pflege zu Hause vorübergehend nicht oder noch nicht möglich ist. Die Pflegekasse übernimmt hierfür Kosten für max. 4 Wochen pro Jahr bis zu einer Höhe in Höhe von € 1.612,00. es ist möglich, den Betrag aus noch nicht verbrauchten Mitteln der Verhinderungspflege auf dann maximal € 3.224,00 pro Jahr zu erhöhen. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege erhöht sich dann auf längstens acht Wochen pro Jahr.

Vollstationäre Pflege

Ist die häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich, übernimmt die Pflegekasse die Kosten für die pflegerische Versorgung, die medizinische Behandlungspflege sowie für soziale Betreuung in einem Pflegeheim bis zu einem Betrag von:

  • € 770,00 für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
  • € 1.262,00 für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
  • € 1.775,00 für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
  • € 2.005,00 für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe

Für Pflegebedürftige in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe übernimmt die Pflegekasse 10 % des vereinbarten Heimentgelts.

Pflegemittel und technische Hilfen

Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflegehilfsmittel, die der Erleichterung der Pflege oder der Linderung von Beschwerden dienen, oder die eine selbstständiger Lebensführung ermöglichen. Hierzu zählen alle denkbaren technischen Hilfsmittel sogar bis hin zu einem Treppenlifter in der häuslichen Umgebung. Die Erforderlichkeit muss in jedem Einzelfall allerdings nachgewiesen werden.

Soziale Absicherung der Pflegepersonen

Pflegepersonen werden dadurch abgesichert, dass die Pflegekasse Rentenversicherungsbeiträge zahlt.

Pflegezeit und kurzzeitige Arbeitsverhinderung

Beschäftigte, die von ihrer ihrem Arbeitsplatz vollständig freigestellt sind oder durch Reduzierung nur noch geringfügig beschäftigt sind, erhalten auf Antrag Zuschüsse zur Kranken-und Pflegeversicherung.

Der Arbeitgeber muss Beschäftigte von der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freistellen, wenn der Arbeitnehmer einen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegt. Das gilt nicht für Arbeitgeber mit regelmäßig 15 oder weniger Beschäftigten. Die Höchstdauer für die Pflegezeit beträgt für jeden nahen Angehörigen längstens sechs Monate. Dadurch soll die Vereinbarkeit von Pflege und Beruf verbessert werden.

Zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen

Angebote zur Unterstützung im Alltag sind

  1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),
  2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),
  3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

Pflegebedürftige in häuslicher Pflege haben Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu € 125,00 monatlich. Der Betrag ist zweckgebunden und dient der Erstattung von Aufwendungen die Pflegebedürftigen im Zusammenhang mit Leistungen der Tages- oder Nachtpflege, Kurzzeitpflege, Leistungen ambulanter Pflegedienste und spezieller häuslicher Angebote zur Unterstützung im Alltag entstehen.

Anschubfinanzierung von ambulanten Wohngruppen

Zur Förderung der Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen wird Pflegebedürftigen, die an der gemeinsamen Gründung beteiligt sind, für die altersgerechte oder barrierearme Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung ein einmaliger Betrag in Höhe von € 2.500,00 gezahlt. Der Gesamtbetrag ist pro Wohngruppe auf € 10.000,00 begrenzt. Der Antrag auf Gewährung der Anschubfinanzierung ist innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen zu stellen.